徐毓才：三明醫(yī)改的“致命傷”
日期：2015/12/18
不久前，國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)去了一趟三明，之后全國(guó)推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革視頻會(huì)上，三明介紹了醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)。三明醫(yī)改再一次被當(dāng)做中國(guó)醫(yī)改的又一個(gè)“樣板”得到很多媒體的熱捧。然而，仔細(xì)琢磨，三明醫(yī)改怎么看都不像“醫(yī)改”倒更像“改醫(yī)”，因此仍有不可持續(xù)之虞。
1.政府責(zé)任不夠明確。
五年醫(yī)改，盡管沒(méi)有取得人們普遍認(rèn)可的預(yù)期的結(jié)果，但對(duì)醫(yī)改中一些根本性問(wèn)題的認(rèn)識(shí)越來(lái)越清晰越來(lái)越統(tǒng)一，就是醫(yī)改不是改醫(yī)，即如果醫(yī)改不能從根本上改革制約醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的體制機(jī)制，是不可能取得實(shí)質(zhì)性成果的。
因此，十八大之后中央領(lǐng)導(dǎo)特別強(qiáng)調(diào)“簡(jiǎn)政放權(quán)”，十八屆三中全會(huì)《決定》中就提出，“進(jìn)一步簡(jiǎn)政放權(quán)，深化行政審批制度改革，最大限度減少對(duì)微觀事務(wù)的管理，市場(chǎng)機(jī)制能有效調(diào)節(jié)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，一律取消審批，政府要加強(qiáng)發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃、政策、標(biāo)準(zhǔn)等制定和實(shí)施，加強(qiáng)市場(chǎng)活動(dòng)監(jiān)管，加強(qiáng)各類(lèi)公共服務(wù)提供?！?/span>
在不久前出臺(tái)的《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見(jiàn)》也指出，“縣級(jí)人民政府是舉辦縣級(jí)公立醫(yī)院的主體，要在嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，全面落實(shí)政府對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院符合規(guī)劃的基本建設(shè)及大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用、政策性虧損、承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)和緊急救治、支邊、支農(nóng)公共服務(wù)等政府投入政策。”
這一系列“頂層設(shè)計(jì)”，都準(zhǔn)確清晰地說(shuō)明，在醫(yī)改中政府既不能越位也不能缺位，該承擔(dān)的責(zé)任必須承擔(dān)，不該管的必須放手。
而從三明醫(yī)改的媒體報(bào)道看，主要采取的“三打破、三監(jiān)控、二控制、一落實(shí)、四率先、三推進(jìn)”等具體措施，僅僅針對(duì)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，而具體到政府有關(guān)部門(mén)的投入（除基本建設(shè)）、編制、人事、物價(jià)、藥品采購(gòu)等方面鮮有動(dòng)作，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員更多的是加強(qiáng)管制，而對(duì)他們普遍關(guān)注的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，老百姓關(guān)注的社會(huì)辦醫(yī)等也少有突破。因此，看起來(lái)三明醫(yī)改更像改醫(yī)。
一些局內(nèi)人不無(wú)擔(dān)心。一是政策只是寫(xiě)在文件上而不能落地，恐領(lǐng)導(dǎo)易人而反復(fù)。二是與其他地方醫(yī)改相比，三明醫(yī)改模式恐怕難以持續(xù)，前者政府背不動(dòng)，后者醫(yī)生吃不消。三是藥品零差率并不能解決看病貴的根本問(wèn)題，況且，三明醫(yī)改不但取消了藥品加成，就連中藥飲片也實(shí)行了零差率，而且政府還沒(méi)有補(bǔ)償。歸根到底，政府辦醫(yī)責(zé)任不落實(shí)，醫(yī)改恐難成功。不促進(jìn)醫(yī)藥市場(chǎng)快速健康發(fā)育，醫(yī)改也難以成功。
2.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格沒(méi)有提高
五年醫(yī)改，人們一直糾結(jié)在“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題上，但為什么以藥養(yǎng)醫(yī)難以破除，即使政府一紙文件就可以取消藥品加成，但實(shí)際上并不能夠破除以藥養(yǎng)醫(yī)。其實(shí)要解決這個(gè)問(wèn)題，也不是什么難事，一要放棄政府管制，廢除藥品招標(biāo)制度。近幾年廉價(jià)藥退市，藥品回扣猖獗，富裕時(shí)代出現(xiàn)實(shí)施基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品短缺，供不應(yīng)求，核心就在于政府管制。我們?yōu)槭裁床幌胂?，民營(yíng)醫(yī)院為什么沒(méi)有這么多問(wèn)題？二要大幅度提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，讓價(jià)格與價(jià)值相符，讓醫(yī)務(wù)人員可以通過(guò)自己的勞動(dòng)獲得合理的收入，過(guò)上體面的生活，不再依靠開(kāi)藥、用高值醫(yī)用耗材來(lái)獲取回扣養(yǎng)活自己。
而在三明醫(yī)改中，我們并沒(méi)有看到這一該有的舉措。
三明醫(yī)改的初衷只是“控費(fèi)”，起因是醫(yī)療保險(xiǎn)基金透支和藥品腐敗案件。采取的手段主要有三條，一是擠壓藥價(jià)虛高水分，遏制開(kāi)方回扣，前面已經(jīng)論述。我們不否認(rèn)這么做，可以在一定程度上促進(jìn)合理用藥，減少不合理用藥，從而減少醫(yī)藥費(fèi)用支出，但效果有多大，不好說(shuō)。二是推出了院長(zhǎng)、醫(yī)生（技師）年薪制，目的是將院長(zhǎng)從賺錢(qián)贏利中解放出來(lái)，集中精力提升服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)變?cè)瓉?lái)的灰色收入為陽(yáng)光收入，吸引并穩(wěn)定醫(yī)生隊(duì)伍。三是為防止取消藥品加成醫(yī)院收入減少，政府全面負(fù)責(zé)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)和大型設(shè)備購(gòu)置。從我們的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)看，僅僅通過(guò)這么幾下子，很難真正保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)療費(fèi)用也難以真的降下來(lái)，因?yàn)橐患裔t(yī)療機(jī)構(gòu)的營(yíng)利能力很有限，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格特別低的情況下不可能大幅度增加，于是，感覺(jué)年薪制好像在“榨油”。
因此，筆者就質(zhì)疑，“三明22家醫(yī)院改革前2011年的醫(yī)務(wù)性收入只有6億7千萬(wàn)，而改革兩年后的2013年醫(yī)務(wù)性收入增加到12億4千萬(wàn)”，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格沒(méi)有大幅度提高的情況下，是憑什么實(shí)現(xiàn)兩年翻倍的？是否涉嫌過(guò)度治療與重復(fù)檢查？
3.醫(yī)務(wù)人員是否能夠承受？
據(jù)媒體報(bào)道，三明醫(yī)改最吸引眼球的做法就是院長(zhǎng)、醫(yī)生年薪制。
按照相關(guān)文件規(guī)定，三明市22家縣級(jí)以上公立醫(yī)院的院長(zhǎng)實(shí)行年薪制，以每年30萬(wàn)元為基數(shù)，經(jīng)費(fèi)由財(cái)政全額支付，目的是充分體現(xiàn)院長(zhǎng)代表政府對(duì)醫(yī)院的管理職責(zé)。同時(shí)，還建立了5大類(lèi)34項(xiàng)的考評(píng)體系，分別從醫(yī)院服務(wù)評(píng)價(jià)、辦醫(yī)方向、醫(yī)院管理等方面對(duì)院長(zhǎng)進(jìn)行考核，連續(xù)兩年不合格者，將予以免職。
對(duì)于醫(yī)生年薪制的標(biāo)準(zhǔn)，三明市將住院醫(yī)師的年薪標(biāo)準(zhǔn)從原定的7萬(wàn)元調(diào)整為10萬(wàn)元，主治醫(yī)師從12萬(wàn)元提升至15萬(wàn)元，副主任醫(yī)師從18萬(wàn)元調(diào)升到20萬(wàn)元，主任醫(yī)師維持25萬(wàn)元不變。醫(yī)生年薪由醫(yī)院的醫(yī)療收入支付，科室業(yè)務(wù)收入不得列入醫(yī)生績(jī)效年薪考評(píng)內(nèi)容。
無(wú)疑，年薪標(biāo)準(zhǔn)的提高，是幾家歡樂(lè)幾家愁。實(shí)力強(qiáng)的歡欣鼓舞，實(shí)力差滿是擔(dān)憂。
筆者對(duì)此有四點(diǎn)不解，一是只提高兩三萬(wàn)元，是否就能提高積極性？二是“科室業(yè)務(wù)收入不得列入醫(yī)生績(jī)效年薪考核”又要拿“醫(yī)院醫(yī)療收入支付”是不是很別扭。三是與年薪制配套的嚴(yán)格的考評(píng)制度，如平均住院費(fèi)用、基本藥物使用、檢查化驗(yàn)費(fèi)用的比例等每一項(xiàng)都有明確規(guī)定。因此一些醫(yī)生擔(dān)心，“到年底能拿到八五折的年薪就算好的了?！彼氖侨薪y(tǒng)一的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)是否會(huì)是另一種不公平？會(huì)促使人才流失？據(jù)報(bào)道，一些規(guī)模小、業(yè)務(wù)收入低的醫(yī)院的醫(yī)生就覺(jué)得，年薪制更多的是一個(gè)美好的愿景。有院長(zhǎng)認(rèn)為，實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售后，政府沒(méi)有補(bǔ)償，僅今年上半年醫(yī)院就減少了113萬(wàn)元的收入?！皩?duì)于實(shí)現(xiàn)年薪制的上限，大家連想都不敢想，即便是按70%發(fā)放，醫(yī)院也拿不出這筆錢(qián)?！北驹横t(yī)生和其他醫(yī)院同級(jí)別醫(yī)生的收入差距就會(huì)拉大，醫(yī)院還能留住人才嗎？
4.藥品跟蹤監(jiān)控是否能夠擠壓出藥價(jià)虛高水分？
據(jù)媒體報(bào)道：“走了一條不靠增加財(cái)政投入的改革路徑”，這是三明市對(duì)自身醫(yī)改的評(píng)價(jià)。該市主管衛(wèi)生工作的副市長(zhǎng)詹積富說(shuō)，醫(yī)改不是變戲法，老百姓和醫(yī)?；鸸?jié)省的費(fèi)用主要來(lái)自于擠壓藥價(jià)的虛高水分。
說(shuō)實(shí)話，對(duì)藥品進(jìn)行跟蹤監(jiān)控并不是三明的創(chuàng)舉，從2006年全國(guó)掀起治理醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂時(shí)，很多醫(yī)院都采取了很多辦法，這些辦法就包括對(duì)重點(diǎn)藥品進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，對(duì)超常藥品實(shí)行降價(jià)、停藥，對(duì)使用量排名靠前的醫(yī)生約談、處罰等等打壓措施。然而，收效甚微。其根本原因是藥品價(jià)格是通過(guò)招標(biāo)決定的，醫(yī)院決定不了，市上也決定不了，后來(lái)政策又規(guī)定，不準(zhǔn)“二次議價(jià)”，醫(yī)院原來(lái)通過(guò)打壓價(jià)格的做法被認(rèn)定為非法。三明市在跟蹤監(jiān)控的基礎(chǔ)上建立企業(yè)黑名單制度，對(duì)被發(fā)現(xiàn)有回扣品種的藥品生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)，列入黑名單，踢出三明，也是老調(diào)重彈，是否真的能夠擠出藥價(jià)虛高的水分值得懷疑。
5.醫(yī)保基金重在運(yùn)行而不在管理
三明醫(yī)改，還有一個(gè)備受關(guān)注的做法，就是實(shí)現(xiàn)市縣兩級(jí)、3項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理機(jī)構(gòu)整合，成立了市級(jí)統(tǒng)一管理的三明市醫(yī)療保障基金管理中心，作為市政府直屬事業(yè)單位，暫由市財(cái)政局負(fù)責(zé)管理。
從我們的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)看，醫(yī)療保險(xiǎn)基金重在科學(xué)運(yùn)行，而不在管理。把錢(qián)放在銀行，設(shè)立一個(gè)基金專(zhuān)戶(hù)，誰(shuí)也拿不去，肯定很安全。但醫(yī)療保險(xiǎn)基金是要花掉的，怎么花，才能讓群眾滿意，醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意，這才是根本。而對(duì)于運(yùn)行，恐怕財(cái)政部門(mén)不在行，因此財(cái)政部門(mén)管基金恐怕欠妥。
信息來(lái)源：醫(yī)殤
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